Cancer de la vessie

Introduction

Le carcinome de la vessie (BC) est le néoplasme le plus courant du système urinaire. Le carcinome urothélial (CU) est le type histologique de CB le plus courant (environ 90 %). La définition de la CU est l’invasion de la membrane basale ou de la lamina propria ou plus profondément par des cellules néoplasiques d’origine urothéliale. L’OMS a remplacé l’ancien terme carcinome à cellules transitionnelles par carcinome urothélial. L’invasion est appelée « micro-invasion » lorsque la profondeur de l’invasion est de 2 mm ou moins. L’Organisation mondiale de la santé (2016) classe les cancers de la vessie en fonction de leur différenciation comme étant de bas grade (grade 1 et 2) ou de haut grade (grade 3). La distinction entre la maladie urothéliale de bas grade et de haut grade a des implications liées à la stratification des risques et à la prise en charge des patients.

Évaluation

Les modalités diagnostiques utilisées pour diagnostiquer le BC comprennent l’imagerie (échographie, urographie intraveineuse (IVU), tomodensitométrie (CT) et imagerie par résonance magnétique (IRM)), la cystoscopie et la biopsie. La cystoscopie est considérée comme l’étalon-or pour la prise en charge initiale du CS. Toutes les lésions anormales, telles que les lésions plates rougeâtres, les lésions papillaires ou les lésions solides, nécessitent une biopsie et une évaluation histologique. La biopsie urinaire idéale de la vessie devrait inclure la musculature propria pour évaluer l’invasion (T1 : invasion du tissu conjonctif sous-épithélial ; T2 : invasion de la musculature propria). Heureusement, la plupart des patients présentent une invasion non-muscularis propria, qui montre un meilleur pronostic que l’invasion de la muscularis propria. À de rares exceptions près, le cancer urothélial invasif musculaire (T2) est de haut grade. L’échographie rénale et vésicale peut être utile lors du bilan initial de certains cas suspects de cancer de la vessie. Certains cas bénéficieront d’une urographie CT (ou UIV). La cytologie reste un outil diagnostique important et doit être réalisée sur des urines fraîches. La cytologie est également précieuse dans le suivi des patients.

 

Traitement / Prise en charge

La stratégie de traitement de la RCH dépend de l’existence ou non d’une invasion musculaire. La prise en charge des patients atteints de CU non invasive sur le plan musculaire repose sur une résection endoscopique et une thérapie intravésicale basée sur les risques, comme le bacille de Calmette-Guérin (BCG). Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est un vaccin à l’origine contre la tuberculose, mais il a été démontré qu’il diminue la récidive et la progression (jusqu’à 37 % par rapport à l’absence de traitement par le BCG) de la CU par rapport à la chimiothérapie. Les patients doivent alors subir une surveillance active, un dépistage par cytologie urinaire et/ou un dépistage moléculaire complémentaire. La cystectomie devrait être une option pour les tumeurs réfractaires à la prise en charge conservatrice. La prise en charge de la CU musculaire invasive repose sur la cystectomie avec ou sans chimiothérapie. Une thérapie néo-adjuvante/adjuvante peut être incorporée en fonction du stade de la maladie et de la présence ou de l’absence de métastases.

 

Des algorithmes de gestion ont été développés pour standardiser la gestion des UC. Les patients adultes atteints d’hématurie doivent d’abord subir une cytologie et/ou une cystoscopie. Si la cytologie urinaire ou la biopsie vésicale est positive, le patient doit subir une résection transurétrale des tumeurs de la vessie (TURBT) ou une imagerie des voies urinaires supérieures. La CU non invasive sur le plan musculaire doit être prise en charge en fonction de la stratification du risque, tandis que la prise en charge de la CU invasive sur le muscle doit être basée sur l’étendue et le stade de la maladie.

 

La prise en charge de la CU non invasive sur le plan musculaire repose sur la stratification des risques effectuée après la TURBT et repose sur le stade, le nombre, la taille, le grade pathologique de la tumeur, le CIS associé, l’invasion lymphovasculaire ou la présence d’une histologie aberrante. Sur la base de l’évaluation des risques, les patients sont classés comme présentant un risque faible, intermédiaire ou élevé. Les critères pour les tumeurs à faible risque incluent primaire, solitaire, Ta, LG/G1, < 3 cm, pas de CIS ; Tumeurs à risque intermédiaire : toutes les tumeurs non définies dans les deux catégories adjacentes (entre la catégorie de risque faible et élevé). (>3 cm) Tumeurs Ta G1G2 (toutes les conditions doivent être présentes). 

 

La prise en charge des patients à faible risque passe par une seule instillation postopératoire de chimiothérapie intravésicale suivie d’une surveillance > 5 ans ; le traitement intravésical adjuvant n’est pas indiqué. Les patients à risque intermédiaire sont pris en charge par une seule installation de chimiothérapie intravésicale, suivie d’une induction et d’un an de traitement intravésical d’entretien par BCG ou chimiothérapie (mitomycine ou doxorubicine), suivi d’une surveillance à vie. Les patients à haut risque sont reclassés par TURB en 4 à 6 semaines. Sur la base des résultats, le patient est soit pris en charge par BCG intravésical, soit par cystectomie radicale. 

 

La prise en charge du cancer du sein invasif musculaire a sa base dans le stade et si le patient est un candidat chirurgical et si le patient est prêt à accepter les conséquences de la cystectomie radicale. Les stades II et III peuvent être gérés soit avec une combinaison cisplatine/cystectomie radicale, soit avec une modalité combinée (TURBT et chimioradiothérapie). Le traitement de la maladie métastatique de stade IV repose sur une combinaison de chimiothérapie à base de platine. Deux combinaisons se sont avérées également efficaces; le premier comprend une combinaison de méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine (MVAC) et est généralement considéré comme le traitement standard de première ligne. Le second associe la gemcitabine et le cisplatine (GC).

 

La cystectomie radicale implique la résection de la vessie, des organes adjacents et des ganglions lymphatiques régionaux. Chez les hommes, la résection de la prostate et des vésicules séminales est généralement pratiquée. Chez les femmes, la résection de l’utérus, du col de l’utérus, des ovaires et du vagin antérieur est la norme. La dérivation urinaire à travers une néovessie orthotopique est la procédure de dérivation urinaire préférée car elle permet au patient d’uriner et améliore ainsi la qualité de vie du patient.

 

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